Veuillez saisir vos coordonnées, afin de nous permettre de constituer une liste des participants à la rencontre/conférence du mardi 19/10/10 (après-midi) sur les "Jeux pour la Santé et la Retraite Active" à la Mairie du 11ème.

Nom de votre structure-association / Organisation name:* Nom du participant / Name:* Prénom du participant / First Name:* Adresse Email / Email:* Numéro de téléphone fixe / Telephone: Numéro de téléphone portable / Mobile phone:* Comment avez vous eu connaissance de cette conférence ? / How did you hear about this conference?    I wish to attend this event / Je souhaite assister à cette rencontre * Oui/Yes Non/No